索 引 号:00183092/2017-02916 分类: 安全生产监管 ; 重点工作
发布机构: 牡丹江市安全生产监督管理局 发文日期: 2017年10月24日
名  称: 牡丹江北方水泥有限公司“9.10”机械伤害死亡事故调查报告
文  号: 主 题 词:


牡丹江北方水泥有限公司“9.10”机械伤害死亡事故调查报告

      20179102120分许,牡丹江北方水泥有限公司制造车间发生一起机械伤害事故,该车间1号窑均化库岗位操作工秦义海被刮板取料机刮中头部致死。事故发生后,企业及时上报市政府相关部门。市安监局、市公安局西安分局相关人员第一时间赶到事故现场,组织开展现场勘察和应急处置工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》成立市政府“9.10机械伤害死亡事故调查组开展事故调查工作。

一、事故经过

2017910下午1545分,牡丹江北方水泥有限公司制造车间1窑生料工段三班正常接班。2110分许,岗位操作工胡启明接到石灰石均化库岗位操作工秦义海打来电话称“他操作的刮板取料机大车滚轮要掉轨,找班长赵兴过来看看”。胡启明立即给赵兴打电话报告了这一情况,赵兴接到电话后立即赶往1窑石灰石均化库。2120分许,赵兴赶到1窑石灰石均化库,发现秦义海趴在刮板取料机轨道上,头部上半部分已被碾碎(此时刮板取料机大车及料耙已停止运行,刮板仍在旋转运行)。赵兴将秦义海拽出轨道,立即打电话向段长曲永铭进行了报告。公司常务副总经理王芳力、车间主任许华波等人接到报告后相继到达事故现场,组织保卫人员维护事故现场,并向市安监、公安、工会部门进行了报告。市安监局、市公安局西安分局相关人员第一时间赶到事故现场,组织开展现场勘察和应急处置工作。死亡原因:运行中的刮板取料机圆弧回转刮板刮中头部致死。

二、事故原因

直接原因:1.秦义海违反企业安全技术通则3.10条“机器在运转时,严禁修理运转部位,处理故障必须停车,车未停稳,不得接触。”的规定,发现刮板取料机大车端梁行走机构要出轨,在只关闭了大车行走机构和料耙电源而没有关闭刮板运行机构电源的情况下,将头部探入到大车行走轨道内550mm处的刮板运行机构尾部中下方查看故障情况,遭到正在回转运行刮板的严重刮撞致死。2.秦义海没有按照使用规则正确佩戴安全帽。事故发生后,在经过约36长的刮板机和233长的皮带输送机的后续岗位发现了秦义海佩戴的安全帽,安全帽帽壳外表面没有被刮板机刮损的痕迹;在秦义海头部被刮板机刮伤的碎石面上没有明显的安全帽被刮板机刮压的痕迹;在秦义海下颌及两侧也没有被安全帽勒紧拉伤的痕迹,由此可以确定秦义海佩戴的安全帽没有系帽带或帽带没有系紧,在其头部触碰到刮板时,安全帽从头部脱落,没有起到应有的保护作用。

间接原因:1.企业安全操作规程不健全,均化库取布料机岗位安全操作规程中中没有安全开车顺序(刮板机-松料耙-大车行走)和安全停车顺序(大车行走-松料耙-刮板机)要求;也没有事故紧急停车安全要求,对设置在取料机主梁轨道端部处的急停按钮,在操作规程中没有提及其在故障和事故状态下的作用,岗位操作人员无章可循。2.企业安全防护设施存在缺失,对石灰石均化库岗位风险分析不到位,没有对刮板运行机构尾部存在机械伤害风险进行辨识,也没有采取相应的安全防护措施,取料机主梁轨道端部下方与轨道之间没有安装防护网或采取光栅保护措施,企业没有及时发现并消除这一事故隐患。3.企业安全培训教育不到位,作业人员遵章守纪的自觉性较差;虽然为作业人员提供了劳动防护用品,但未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用。4.企业一味减员、专业人员流失、职工队伍不稳定,致使企业安全管理难度增加、安全管理水平下降,事故风险加剧,这也是不可忽视的重要间接原因之一。

三、责任认定及处理建议                           

牡丹江北方水泥有限公司安全操作规程不健全,违反了《黑龙江省安全生产条例》第十五条第一款的规定;取料机主梁轨道端部下方与轨道之间没有安装防护网或采取光栅保护措施,企业没有及时发现并消除这一事故隐患,违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定,对这起事故的发生负有责任,建议由市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定处以行政罚款。

牡丹江北方水泥有限公司制造车间1窑生料工段石灰石均化库岗位操作工秦义海违反企业安全技术通则3.10条“机器在运转时,严禁修理运转部位,处理故障必须停车,车未停稳,不得接触。”的规定,在没有关闭刮板运行机构电源且没有按照使用规则佩戴安全帽的情况下,将头部探入到大车行走轨道内550mm处的刮板运行机构尾部中下方查看故障情况,遭到正在回转运行刮板的严重刮撞致死,其本人对这起事故的发生负有直接责任,鉴于其本人在事故中死亡,故责任不予追究。

牡丹江北方水泥有限公司制造车间1窑生料工段三班班长赵兴、设备主管周洪涛、车间副主任吴君山、安全环保科科长赵学军、生产技术部部长韩伟、设备电气副总经理张耀伟、主管生产副总经理李长江负有管理责任,建议由企业按内部管理规定严肃处理。制造车间主任许华波和常务副总经理王芳力负有领导责任,建议由市安监局根据国家安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。

四、整改措施

(一)企业要组织召开事故通报会,通报本起事故情况,要让全体从业人员认真吸取事故血的教训,时刻绷紧安全这根弦,警钟长鸣。同时要立即对全厂的机械设备、电气设备、尤其安全设施做一次全面排查,对排查出的事故隐患及时整改,坚决避免类似事故的重复发生。

(二)企业要进一步建立健全安全生产规章制度和安全操作规程,认真组织开展安全教育培训工作,使每个岗位的作业人员都能够掌握设备的正确操作方法,尤其掌握故障和事故状态时的安全操作,坚决杜绝“三违”现象。

(三)企业要认真组织开展风险防控工作,完善安全防护装置,提高本质安全程度。一是要取料机主梁轨道端部下方与轨道之间(间隙为630mm)安装有效的防护网或采取光栅保护;二是在两个端梁行走机构的四个端面安装强度相应的清扫器,使大车在轨道上行进和回转时既清理轨道上的杂物,又能防止人的肢体受到伤害;三是分析查找大车端梁行走机构掉轨的各方面原因,消除掉道的各方面因素;四是要在石灰石均化库内设置监控摄像头等

(四)企业要进一步教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施;要为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用。。

(五)企业要根据《通用用电设备配电设计规范》(GB50055-2011)中2.5.4条要求在便于操作的位置装设端梁行走机构、刮板机构、松料耙机构的应急断开电源的开关。

(六)企业要结合实际定岗定编,对危险性较大岗位要综合考虑人员年龄、素质、数量等因素,科学合理设置岗位操作人员和管理人员;同时要加强专业培训,保持职工队伍稳定,进一步提高安全管理水平,确保安全生产。

             

               市政府“9.10事故调查组

               2017年10月24