索 引 号:00183092/2017-02917 分类: 安全生产监管 ; 重点工作
发布机构: 牡丹江市安全生产监督管理局 发文日期: 2017年10月26日
名  称: 牡丹江市希望家园一期三标段A23﹟楼“9.22”高处坠落死亡事故调查报告
文  号: 主 题 词:


牡丹江市希望家园一期三标段A23﹟楼“9.22”高处坠落死亡事故调查报告

      2017922645分许,牡丹江市希望家园小区A23施工作业现场发生一起亡人事故,瓦工班长王守新在1单元7楼向地面指挥吊运手推车过程中,身体发生失稳,受脱钩手推车引带坠落至楼外地面,经抢救无效死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》成立市政府“9.22”高处坠落死亡事故调查组开展事故调查工作。

一、事故经过

2017922530分许,王守新带领李道安等3名瓦工来到A4楼干活,他给工人上了一罐灰,安排完工作就离开了。630分许, A23楼施工现场塔吊司机刘刚在驾驶室内听到有人用对讲机呼叫要求他从该楼7层向地面吊运一辆手推车。刘刚将吊钩升至该楼1单元7层窗口附近,按照对讲机指挥,向南摆臂、落钩、停钩、起钩。645分许,刘刚再次听到起钩的呼叫后,刘刚操纵起钩,突然看到手推车从窗口处掉了下去,紧接着有人从窗口处也跟着坠落至地面。刘刚见状一面给工长于政才打电话报告事发情况,一面从塔吊驾驶内出来下到地面查看情况。众人闻讯先后赶到事故现场,确认坠楼工人为王守新,此时王守新尚有呼吸和脉搏,侧卧在地面,脸部有血迹。120救护车随后赶来,众人把将王守新抬上救护车紧急送往市第一人民医院救治。730分许,王守新经抢救无效死亡。死亡原因:高处坠落多发伤致死。

二、事故原因

直接原因:1.王守新没有用吊索具或吊装带捆扎手推车,塔吊吊钩缺少防脱钩装置,导致手推车车把从吊钩内滑脱。2.王守新违规一人同步进行司索工和指挥人员双重工作,一面用对讲机指挥,一面往吊钩内挂手推车,在手推车车把滑脱的一瞬间,受滑脱的手推车钩挂引带,身体发生失稳,坠落至地面致死。

间接原因:1.牡丹江市万源劳务有限责任公司班组安全教育不合格,建筑施工人员三级安全教育档案卡无班组教育人签字。“工作中不准擅自离开工作岗位,有事向领导请请假,等批准后方可离开。”规定要求执行不到位,作业人员擅自脱离本工作面、工作岗位到其他作业面流动、逗留的现象依然存在。2.黑龙江海华建筑工程有限公司做为总包单位安全生产管理不到位,在实际吊装作业过程中,没有安排专门人员进行现场安全管理,现场指挥人员多由作业班组长兼任且无相应资格证书,不能保证吊装作业安全操作规程的遵守和安全措施的落实。

三、事故责任认定及处理建议                          

牡丹江市万源劳务有限责任公司班组安全教育不合格,建筑施工人员三级安全教育档案卡无班组教育人签字。“工作中不准擅自离开工作岗位,有事向领导请请假,待批准后方可离开。”的规定要求执行不到位,作业人员擅自脱离本工作面、工作岗位到其他作业面流动、逗留的现象依然存在。以上事实违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款的规定,对这起事故的发生负有责任。建议由市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定对其给予行政罚款。

黑龙江海华建筑工程有限公司做为总包单位安全生产管理不到位,在实际吊装作业过程中,没有安排专门人员进行现场安全管理,不能保证吊装作业安全操作规程的遵守和安全措施的落实。违反了《安全生产法》第四十条的规定。建议由市安监局按照《安全生产法》第九十八条第三项的规定对其给予行政罚款。

牡丹江市万源劳务有限责任公司施工队队长范现华、项目负责人闫祥波、黑龙江海华建筑工程有限公司安全员姜永强、项目部工长于政才、目部经理赵雪、总经理夏险峰负有管理责任,建议按公司内部管理规定处理。黑龙江海华建筑工程有限公司驻希望家园一期三标段项目部塔吊司机刘刚违反塔吊“十不吊”中“吊索和附件捆不牢不符合安全要求不吊”的规定,违规吊运手推车,对这起事故的发生负有责任,建议按公司内部管理规定严肃处理。牡丹江市万源劳务有限责任公司瓦工班班长王守新在没有用吊索具或吊装带捆扎手推车的情况下,一人同步进行司索工和指挥人员双重工作,受滑脱的手推车钩挂引带,身体发生失稳,坠落至地面致死。其本人对这起事故的发生负有直接责任,鉴于其本人在事故中死亡,故责任不予追究。

四、整改措施

1.黑龙江海华建筑工程有限公司要深入落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和安全操作规程,配备专兼职安全生产管理人员负责对施工现场进行监督检查,及时发现生产安全事故隐患,对于违章指挥、违章操作的、违反劳动纪律的作业行为要坚决予以制止和纠正。

2.黑龙江海华建筑工程有限公司和牡丹江市万源劳务有限责任公司要进一步加强对从业人员安全生产教育培训工作,要规范建筑施工作业人员三级安全教育档案卡,公司、项目部、班组教育人和受教育人均要签字确认。要保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,坚决杜绝作业人员擅自脱离本工作面、工作岗位到其他作业面流动、逗留的现象。

3.黑龙江海华建筑工程有限公司项目部要集中开展一次安全生产大排查,对包括事发窗口在内的相同位置全部安装塑钢窗予以封闭;对工地所有建筑机械设备、安全网、脚手架、电气等进行安全检查,及时维修、加固,及时消除事故隐患。

4.黑龙江海华建筑工程有限公司要完善塔吊作业安全管理规定,吊装作业过程中,要安排专门人员进行现场安全管理,协同监理单位强化对塔吊司机、司索工和指挥人员的资格审查和日常管理,确保吊装作业安全操作规程的遵守和安全措施的落实。

5.牡丹江市万源劳务有限责任公司要依法与从业人员签订劳动合同,明确双方的安全生产义务和责任,确保作业人员必须服从劳务公司和项目部的安全生产管理,严格遵守安全操作规程和作业纪律,正确佩戴和使用劳动防护用品, 全面提高安全管理水平。

6.市建设行政主管部门要以坚决遏制事故频发势头为工作重心,以预防高处坠落、坍塌为工作重点,认真组织开展安全生产专项整治工作,全面加强安全管控措施,确保安全施工。

               

               市政府“9.22事故调查组

                                        2017年10月26