索 引 号:00183092/2021-00901 分类: 安全生产监管 ; 重点工作;其他信息
发布机构: 市应急管理局 发文日期: 2021年04月25日
名  称: 牡丹江市“9•8”一般道路交通事故调查报告
文  号: 主 题 词:


牡丹江市“9•8”一般道路交通事故调查报告

  2020年9月8日16时55分,牡丹江市阳明区裕民路与青梅大桥西桥头平面交叉十字路口处发生一起一辆重型自卸货车与一辆大型普通客车(市内公交车)相撞的一般道路交通事故,造成1人死亡、7人受伤、两车不同程度损坏,直接经济损失185.45万元。
  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和市政府授权,成立了市政府"9·8"一般道路交通事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证和技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因及财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了整改措施建议。
  一、事故发生经过
  2020年9月8日16时24分许,牡丹江市公共交通集团有限责任公司20路公交车驾驶员万某斌驾驶黑C07712金龙牌公交车从起点江滨公园站出发,前往终点阳明区桦林镇工农村。16时55分,车辆沿裕民路由西向东行驶至青梅大桥路口左转弯时(此时车内有乘客9人),与沿青梅大桥由东向西行驶王某利驾驶装载砂子的黑C43278号豪泺牌的重型自卸货车相撞,造成黑C07712公交车1名乘客受伤经医院抢救无效死亡,7人受伤,两车不同程度损坏的一般道路交通事故。
  16时58分,市公安交警支队接到110指挥中心事故救援指令后,立即启动交通事故应急预案,支队主要领导组织事故大队、设施大队相关人员并通知相关救援单位前往事发现场开展救援工作。120急救中心先后派5辆救护车赶赴现场,分别将大客车驾驶员和乘客共10人紧急送往市第二人民医院和林业医院救治;市消防救援支队派3辆消防车、9名消防员到现场参加救援;阳明公安交警大队出动3台警车、6名民警维护现场秩序;市公安交警支队事故处理大队出动3台警车、8名民警进行现场勘查,设施大队出动清障车1辆、挖掘机1台、运输车4台,对事故现场进行清理,至次日凌晨3时事故现场清理完毕,交通秩序恢复正常。
  二、事故原因及性质
  (一)直接原因
  经现场勘察、调查取证及对肇事车辆进行技术鉴定,认定事故直接原因为:万某斌驾驶大型普通客车行经路口转弯时未让直行车辆;王某利驾驶重型自卸车制动性能不符合国家标准,载重超过核定载质量,雨天超速行驶造成该起道路交通事故。
  (二)间接原因
  1.牡丹江市公共交通集团有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。没有建立生产安全事故隐患排查治理制度,落实安全生产监督检查工作不力,缺少安全隐患排查整改相关记录材料;安全生产责任制不完善,企业主要负责人安全职责缺少"组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划"内容;《安全生产管理办法》未及时修订,安全生产管理人员工作职责与《安全生产法》规定相脱节;安全生产"三级"安全技术教育档案不完善,部分档案缺少会议签到和考核结果。
  2.黑龙江亨通运输有限公司没有认真落实企业安全生产主体责任,没有健全企业安全生产责任制,没有明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩内容;没有认真对从业人员进行岗位安全操作规程、操作技能、防范措施和事故应急措施等培训,从业人员安全意识和遵章守纪自觉性较差;没有建立安全隐患排查治理和登记档案监控制度,没有定期组织开展安全隐患排查工作,没有采取有效安全防范措施治理安全隐患;没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
  3.林口县朱家镇洪伟采砂场没有认真落实企业安全生产主体责任,违法超载运输砂料。黑C43278号豪泺牌重型自卸货车用于运送砂场砂料,载重超过核定载质量,违法超载运输。
  事故性质:一般生产安全责任事故。
  三、对有关责任单位和责任人员的处理意见
  (一)对有关责任单位的处理意见
  1.牡丹江市公共交通集团有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。没有建立生产安全事故隐患排查治理制度,落实安全生产监督检查工作不力,缺少安全隐患排查整改相关记录材料,违反了《安全生产法》第三十八条的规定;安全生产责任制不完善,企业主要负责人安全职责缺少"组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划"内容,企业《安全生产管理办法》未及时修订,安全生产管理人员工作职责与《安全生产法》规定相脱节,违反了《黑龙江省安全生产条例》第十五条第一款的规定;安全生产"三级"安全技术教育档案不完善,部分档案缺少会议签到和考核结果,违反公司《安全生产培训和教育学习制度》规定。该公司对上述问题负有管理责任,根据国家安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。
  2.黑龙江亨通运输有限公司没有认真落实企业安全生产主体责任,没有健全企业安全生产责任制,没有明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩内容,违反了《黑龙江省安全生产条例》第十五条的规定;没有认真对从业人员进行岗位安全操作规程、操作技能、防范措施和事故应急措施等培训,从业人员安全意识和遵章守纪自觉性较差,违反了《黑龙江省安全生产条例》第二十一条第一款的规定;做为黑C43278号豪泺牌重型自卸货车注册登记所有人,没有履行对该车辆管理职责,没有建立安全隐患排查治理和登记档案监控制度,没有定期组织开展安全隐患排查工作,近三年来该车辆处于失控漏管状态,违反了《黑龙江省安全管理条例》第二十四条第一款的规定;企业没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,违反了《安全生产法》第二十一条第一款的规定;该公司对上述问题负有管理责任,根据国家安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。
  3.林口县朱家镇洪伟采砂场没有认真落实企业安全生产主体责任,违法超载运输砂料。黑C43278号豪泺牌重型自卸货车核定载质量12970kg,实际载运砂料50800kg,超过核定载质量292%。违反交通部公安部关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作的实施意见(试行)(交公路发【2017】173号)规定,违法超载运输。由市交通运输局、市公安交警支队依法依规给予处理。
  4.经调查,市交警阳明大队和市交通部门在联合治理超限超载违法行为中,2020年1月1日至12月1日共查处超限超载车辆426起。2020年6月9日,本起事故肇事车辆(黑C43278号豪泺牌重型自卸货车)因超载被处罚。调查中未发现市交警、市交通部门工作人员存在失职渎职行为。
  (二)对有关责任人员的处理意见
  1.给予行政处罚2人
  (1)万某斌,黑C07712号金龙牌大型普通客车驾驶人,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十一条第一款第七项"机动车在通过有交通信号灯控制,没有方向指示信号灯的交叉路口,转弯的机动车让直行的车辆、行人先行"之规定,根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条,承担本次事故的同等责任。由市公安交警支队根据《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定给予行政处罚,并根据《机动车驾驶证申领和使用规定》相关规定做出相应处理,处理结果报市应急管理局备案。
  (2)王某利,黑C43278号豪泺牌重型自卸货车驾驶人,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条"不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。"、第四十八条第一款"机动车载物应当符合核定的载质量,严禁超载"、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条"机动车行驶中遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹,能见度在50米以内时,最高行驶速度不得超过每小时30公里。"之规定,根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条,承担本次事故的同等责任。由市公安交警支队根据《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定给予行政处罚,并根据《机动车驾驶证申领和使用规定》相关规定做出相应处理,处理结果报市应急管理局备案。
  2.企业内部问责处理7人
  (1)洪某,牡丹江市公共交通集团有限责任公司客运公司20路公交车车队长,负责监督检查车队司管人员岗位责任制执行情况及安全教育工作,在组织对驾驶员安全教育力度和密度上还不到位,对上述问题负有管理责任,由公司按内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市交通运输局备案。
  (2)张某康,牡丹江市公共交通集团有限责任公司客运公司副经理兼安全办主任,协助客运公司经理主抓安全生产工作,在组织开展安全宣传、教育、检查、思想引导等工作还不到位,对述问题负有管理责任。由公司按内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市交通运输局备案。
  (3)刘某春,牡丹江市公共交通集团有限责任公司副总经理,分管集团公司安全生产工作,在组织拟订或者修订安全生产规章制度,审查安全技术操作规程及相关技术规范方面不到位,新《安全生产法》出台后,公司安全管理办法及相关规章制度没有及时修订;"三级"安全教育不规范,对上述问题负有直接领导责任。由公司按内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市交通运输局备案。
  (4)王某,牡丹江市公共交通集团有限责任公司副总经理兼客运公司经理,主管客运公司全面工作,做为基层单位安全管理第一责任人,在组织开展安全宣传、教育、检查工作方面还不到位,驾驶员违章现象还不同程度地存在,对上述问题负有全面领导责任,由公司按内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市交通运输局备案。
  (5)马某顺,黑龙江亨通运输有限公司业务经理,负责车辆管理和物流工作,没有定期组织开展安全隐患排查工作,没有认真清查落户到本公司车辆情况,没有履行相应安全管理职责,黑C43278号豪泺牌重型自卸货车近二三年来处于失控漏管状态。对上述问题负有管理责任,由公司按内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市交通运输局备案。同时深入清查公司落户车辆情况,并将车辆清单报市交通运输局执法支队备案。
  (6)马某林,黑龙江亨通运输有限公司法定代表人,负责公司全面工作。对公司车辆管理工作不了解、不介入,车辆安全管理工作完全由其大哥马某顺负责,没有履行企业主要负责人安全管理职责,没有组织健全公司安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程,其本人对上述问题负有全面领导责任。由公司按内部管理规定处理,并写深刻检查材料报市应急管理局和市交通运输局备案。
  (7)张某伟,林口县朱家镇洪伟采砂场经营者,黑C43278号豪泺牌重型自卸货车实际所有人,没有认真落实企业安全生产主体责任,违法超载运输砂料。按企业内部管理规定处理,并写深刻检查材料报市应急管理局备案。
  六、事故整改措施建议
  一、牡丹江市公共交通集团有限责任公司要强化安全生产法律意识,全面落实企业安全生产主体责任。一是要以落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制为重点,提升驾驶员安全意识和遵章驾驶的良好职业素养,坚决杜绝转弯时不让直行车辆的现象;二是加强内业管理,完善安全生产规章制度。要建立生产安全事故隐患排查治理制度,认真组织开展安全生产监督检查;要依据《安全生产法》和《黑龙江省安全生产条例》修订完善安全生产责任制,安全生产管理办法、企业主要负责人和安全管理人员工作职责在与法规规定相统一的基础上,可结合工作实际增项;三是要加强安全生产教育培训和监督管理工作。要完善教育培训档案,特别注重参训签到、答卷考试、案例剖析和考核结果,全面强化安全生产"三级"安全教育培训工作。
  二、黑龙江亨通运输有限公司要深刻吸取事故教训,认真落实企业安全生产主体责任。一要制定并完善安全生产规章制度和操作规程,建立和健全企业安全生产责任制,要明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩内容;二要加强对从业人员进行岗位安全操作规程、操作技能、防范措施和事故应急措施等培训,全面提高从业人员安全意识和遵章守纪自觉性;三要建立安全隐患排查治理和登记档案监控制度,定期组织开展安全隐患排查工作,采取有效安全防范措施治理安全隐患。四要设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,要认真清查公司贷款抵押车落户情况,对偿还完贷款该转户的转户,没有转户的要认真履行相应安全管理职责,坚决杜绝失控漏管车辆,确保落户车辆安全运行。
  三、林口县朱家镇洪伟采砂场要认真落实企业安全生产主体责任,要从源头上禁止超载运输;要高度重视车辆安全性能检查,禁止制动性能不合格的车辆上路;要加强对驾驶员安全教育,禁止超速行驶、疲劳驾驶等违法违规现象的发生。
  四、行业管理部门要持续深入开展治理车辆超限超载联合执法工作。交通运输、公安交警部门要在政府统一领导下,明确职责任务,建立健全协作机制,强化执法督导检查,监督公路货运源头企业落实安全生产主体责任,从源头遏止违法超限超载运输,推动联合执法工作科学规范高效开展。
 
                                                                牡丹江市"9.8"一般道路交通事故调查组
                                                                   2021年2月24日