牡政规[2017]6号

作者: 来源: 更新时间:2017-12-11

 

《牡丹江市城乡居民基本医疗

保险暂行办法》的解读

 

根据《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)和《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》(黑人社规〔2017〕9号)等文件精神,结合我市实际,出台了《牡丹江市人民政府关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(牡政规〔2017〕6号)。现对该文件进行解读

一、目标任务

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险制度,努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标。

二、基本原则

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续,促进医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

(二)多方筹资、合理分担、筹资待遇相关联、权利义务相对等,实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

(三)以收定支、收支平衡、略有结余,确保医保基金安全平稳运行;

(四)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿。

三、参保缴费

参保范围:城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原户籍地参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加城乡居民医保。

规定缴费期:城乡居民医保缴费实行年度预缴制,规定缴费期为每年9月1日至12月20日,参保人应当于规定缴费期内预缴下一年度的医疗保险费。城乡居民在规定缴费期内参保登记并足额缴纳医疗保险费的,医疗保险待遇期限为下一年度的1月1日至12月31日。

新生儿参保:新生儿自出生之日起3个月内办理参保登记手续并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的,参保缴费后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

缴费标准:城乡居民基本医疗保险基金实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2018年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一为210元。特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助,低保对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予60%的定额资助,所需资金由医疗救助资金解决。

参保登记:城乡居民可到其户籍所在地或者居住地的街道办事处、县(市)经办机构、乡(镇)政府、村(居)委员会办理参保登记。大中专院校的学生,由所在学校统一组织办理参保登记。

温馨提示:

2017 年政府补助450 元,2018 年按照国家规定,适时调整,预计达到480元。在12月20日前未预缴下一年度医疗保险费的,要全额缴纳个人和政府补助部分,且有3个月的等待期。

四、药品和诊疗项目

参保居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。

(一)使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%;

(二)人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的,在最高支付限价内,按实际价格,由个人自付35%;因病情需要,从第二套(只/个)起,在最高支付限价以内的,按实际价格,由个人自付55%;

(三)使用部分一次性特殊医用材料,在最高支付限价以内的,按材料费的实际价格,由个人自付35%。

温馨提示:

药品和诊疗项目相对于原新农合和原城镇居民药品诊疗项目范围有所扩大,乙类项目虽然先由个人自付一部分,但乙类项目原来大多不在报销范围,所以该项调整参保人员医保整体待遇是提高的。

五、待遇保障

封顶线:在一个年度内,城乡居民基本医疗保险政策范围内统筹基金支付封顶线为8万元。

一站式结算:城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助在定点医疗机构实行“一站式”直接结算。参保居民应持本人社会保障卡在定点医疗机构就医,直接结算。个人应承担的部分,由个人与定点医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由经办机构与定点医疗机构结算。

(一)门诊待遇:

在一个年度内,城乡居民基本医保门诊统筹基金最高支付限额为100元,只限参保居民本人使用,不结转下年。

城乡居民基本医疗保险政策范围内,门诊统筹基金起付标准和分担比例:

1、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室,不设起付标准,门诊统筹基金负担90%,个人负担10%;

2、县(区)级医疗机构,每次起付标准100元,门诊统筹基金负担70%,个人负担30%。

3、学生儿童在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为1000元,符合城乡居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用,起付标准100元,门诊统筹基金负担50%、个人负担50%。

温馨提示:

门诊待遇原城镇居民未开展,本次调整城乡居民医保全面开展门诊待遇。

(一)住院待遇

1、乡镇卫生院每次起付标准100元,统筹基金负担85%,个人负担15%;

2、其他一级医疗机构每次起付标准200元,统筹基金负担80%,个人负担20%;

3、二级医疗机构每次起付标准460元,统筹基金负担70%,个人负担30%;

4、三级医疗机构每次起付标准700元,统筹基金负担50%,个人负担50%;

5、大中专院校学生、中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院,统筹基金负担75%、个人负担25%;

6、精神疾病患者在专科定点医疗机构住院,不设住院起付标准。

7、参保居民住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围,实行定额结算。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准结算。

8、在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,实行限额结算,限额标准为3000元,限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按同级定点医疗机构的标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。属于意外伤害的,由接诊的定点医疗机构二日内(节假日顺延)向当地经办机构申报核定。

温馨提示:

原城镇居民未开展医疗生育费和意外伤害待遇,本次调整城乡居民全面开展医疗生育费和意外伤害待遇。

(三) 特殊情况医疗保障

1、有下列情形并按规定办理备案手续的,参保居民住院每次起付标准为1000元,统筹基金负担45%、个人负担55%;参保居民未按规定办理备案手续住院每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。

1)参保居民在非统筹地区(不含境外)探亲、旅游,符合城乡居民基本医疗保险政策范围的急诊一次性住院或者在本统筹地区非城乡居民基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救,入院5个工作日内报经办机构备案的;

2)参保居民因病情需要,转诊至其他统筹地区三级甲等定点医疗机构住院,由本统筹地区具备转诊资格的定点医疗机构提出意见后,经参保地经办机构备案的。

2、参保居民长住外地,男年满60周岁、女年满50周岁,申请办理异地定点医疗机构就医手续后住院治疗的按参保地规定执行;参保居民未按规定办理异地定点医疗机构就医手续的,每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。

五、大病保险

建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度,大病保险实行市级统筹,全市统一政策,统一组织实施。

在一个保险年度内发生政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,经基本医疗保险支付后,个人自付部分医疗费用超过大病保险个人起付标准的,按规定纳入大病保险支付范围。参保居民大病保险个人起付标准为12000元,城乡居民大病保险基金负担50%,年度内支付封顶线为20万元。

温馨提示:大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中划出。个人不需要缴费。