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牡丹江市西安区温春镇10KV军农线86号“10.17”一般触电事故调查报告

作者: 来源: 更新时间:2017-12-13

 201610171130分,牡丹江市西安区温春镇10KV军农线86号处发生一起触电事故,一名电工在右三变压器台准备更换跌落开关时触电坠落致死。事故发生后,企业及时上报政府相关部门。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令),市政府成立了“10.17”事故联合调查组,进行了认真细致的调查。近日,该起事故经批复结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故发生及救援经过、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

201610171030分,温春镇烧锅村旭兴环保建筑材料厂(以下简称砖厂)人员房昌盛到温春供电所要求恢复供电。在房昌盛补缴电费后,温春供电所所长闫志强口头安排所内天懋公司派遣农电工李成全(死者)、李常友2人去10KV军农线86号右3变压器台更换一组跌落开关,为砖厂恢复供电。两人带好工作用品和跌落开关后,随房昌盛前往砖厂。11时许到达砖厂,李成全去86号右1杆上执行拉开隔离开关的停电操作,李常友和房昌盛前往右3号变压器台,以变压器台前东北侧堆放的水泥烟道管(方形,共4层,约1.3米高)为工作台组装跌落开关。1120分,李成全独自完成停电操作后,来到右3号杆爬到距地面约2.5米高的变压器台上,李常友将验电器递给李成全,然后继续和房昌盛组装跌落开关,5分钟后,李常友和房昌盛听到扑通一声,回头看见李成全坠落到地面,两人跑到变压器台下,看到李成全脑后部有血,喊叫无应答,李常友立即做应急处置,房昌盛拨打120并电话通知闫志强事故情况。12时左右120到达现场,经医护人员抢救无效确认李成全死亡,房昌盛拨打了110,随后公安部门相关人员到达现场,确认李成全手部有电击伤痕。

这起事故造成1人死亡,直接经济损失41万元。

(二)善后处理情况

天懋公司与李成全签订了劳动合同,并为其缴纳了工伤保险,保险理赔在进行中。20161023日,遗体在宁安市殡仪馆火化。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

1、李成全(死者)违章作业。未按规定填写并携带《配电第一种工作票》和《电力线路倒闸操作票》,在无人监护情况下,独自去右1号杆执行停电操作任务,只拉开了两个边相隔离开关,未拉开中相隔离开关,致使需停电作业的右3号变压器台跌落开关电源侧仍带有10KV电压,登上变压器台后未能有效验电和装设接地线,未将安全带固定在可靠位置便开始更换跌落开关,造成手部触电坠落死亡。

2、李常友违章作业。在李成全作业过程中未履行工作监护人职责,未发现李成全停电作业时只拉开了两个边相隔离开关,未拉开中相隔离开关,未监护李成全进行有效验电和装设地线。

(二)间接原因

1、黑龙江天懋劳务派遣有限公司未按照《安全生产法》的相关规定制定安全生产教育和培训制度、计划,没有对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训,没有严格教育和督促被派遣劳动者严格执行用人单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未按《劳务派遣协议》约定,每月定时派专人到用人单位处理被派遣劳动者的日常管理和跟踪教育工作。

2、温春供电所所长闫志强未严格检查作业人员《配电第一种工作票》和《电力线路倒闸操作票》,未发现作业人员无票作业情况

(三)事故性质

这是一起配电线路维修过程中发生的一般生产安全责任事故。事故类别:触电

三、事故责任认定及处理建议

(一)对事故发生单位的责任认定及处理建议

黑龙江天懋劳务派遣有限公司,没有认真贯彻落实安全生产的相关法律法规,没有制定安全生产教育和培训制度、计划,没有对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训,没有严格教育和督促被派遣劳动者严格执行用人单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定,对事故发生负有责任,建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。

(二)对事故有关人员的责任认定及处理建议

1、李成全,黑龙江天懋劳务派遣有限公司劳务派遣人员,违章作业。未按规定填写《配电第一种工作票》和《电力线路倒闸操作票》,在无人监护情况下,独自去右1号杆执行停电操作任务,只拉开了两个边相隔离开关,未拉开中相隔离开关,登上变压器台后未进行有效验电和装设接地线,未将安全带固定在可靠位置便开始更换跌落开关,造成手部感电坠落死亡,对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,事故责任不予追究。

2、李常友,黑龙江天懋劳务派遣有限公司劳务派遣人员,在作业现场未对李成全工作进行有效的监护,对这起事故负有责任,建议由黑龙江天懋劳务派遣有限公司按内部管理规定严肃处理。

3、齐桂英,黑龙江天懋劳务派遣有限公司法定代表人,没有认真履行主要负责人安全生产职责,没有认真组织制定并实施安全生产教育和培训,没有严格教育和督促被派遣劳动者严格执行用人单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项的规定,对这起事故负有领导责任,建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。

4、闫志强,国网黑龙江省电力有限公司牡丹江供电公司江南客户服务中心温春供电所所长。未严格检查作业人员《配电第一种工作票》和《电力线路倒闸操作票》,未发现作业人员无票作业情况,对这起事故负有责任,建议由国网黑龙江省电力有限公司牡丹江供电公司按内部管理规定严肃处理。

    四、事故教训及防范整改措施

这起事故暴露黑龙江天懋劳务派遣有限公司,没有认真贯彻落实安全生产的相关法律法规,没有对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育等问题,为深刻吸取事故教训,避免类似事故重复发生,提出如下整改措施:

(一)黑龙江天懋劳务派遣有限公司

要召开一次事故通报会,认真贯彻落实安全生产的法律法规,要从建章立制、基础管理、安全教育培训等方面入手,组织开展行之有效的安全生产教育和培训。要严格教育和督促从业人员严格执行用人单位的安全生产规章制度和安全操作规程,提高被派遣劳动者的安全意识,建立被派遣劳动者的安全生产教育和培训档案,每月定时派专人到用工单位进行被派遣劳动者的日常管理和跟踪教育工作。

(二)国网黑龙江省电力有限公司牡丹江供电公司江南客户服务中心

进一步加强对所辖供电所的安全管理和检查,强化对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训,强化对被派遣劳动者的管理,配电作业应严格执行《国家电网公司电力安全工作规程》,履行工作票、工作许可和工作监护制度。

 

10.17”事故联合调查组

                         20161121


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