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阅江城棚户区改造项目(一期)二标段工程A7﹟楼“4•5”一般高处坠落事故调查报告

作者: 来源: 更新时间:2020-06-19

    2020年4月5日5时40分许,阅江城棚户区改造项目(一期)二标段工程A7﹟楼施工作业现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失137万元。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和市政府授权成立了市政府“4•5”一般高处坠落事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证和技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因及财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
    一、事故发生经过
    2020年4月4日12时许,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司工长吴某安让吊车班长孙某国安排塔吊司机对阅江城棚户区改造项目(一期)二标段A7﹟楼塔吊进行调试,为复工做准备。4月5日5时30分许,宋某斌接到孙某国通知后独自一人来到阅江城棚户区改造项目(一期)二标段A7﹟楼施工作业现场,经过A7﹟楼二楼进入塔吊标准节后,沿标准节内爬梯向上攀爬。5时40分许,宋某斌在攀爬过程中身体失稳从距离地面15m高处坠落至地面。现场有施工人员看到后拨打了120急救电话和110报警电话。6时许,120急救车赶事发现场,经医护人员检查确认宋某斌已死亡。
    二、事故原因和性质
    直接原因:塔吊司机宋某斌安全意识淡薄,身背暖风机及工具袋,脚穿旅游鞋(非防滑鞋),未使用安全防护用品用具,未按规定落实安全防护措施,身体失稳从塔吊爬梯上坠落致死。
    间接原因:
    1.黑龙江牡安建设集团劳务有限公司没有认真落实企业安全生产主体责任,安全管理不到位。一是对聘用人员(塔吊司机)未认真履行安全教育义务;二是施工现场未配备安全管理人员,危险作业未设置安全监护人;三是未向劳务人员配发必要的安全防护用品。
    2.牡丹江市城投建设工程有限公司做为总包单位没有严格落实对劳务分包单位的安全管理责任,对黑龙江牡安建设集团劳务有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位,没有及时消除事故隐患。
    事故性质:生产安全责任事故。
    三、事故责任认定及处理                      
    (一)对事故发生单位的责任认定及处理
    黑龙江牡安建设集团劳务有限公司没有认真落实企业安全生产主体责任,安全管理不到位。一是对聘用人员(塔吊司机)未认真履行安全教育义务,从业人员未能掌握安全操作技能,未能了解事故应急处理措施,违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定;二是施工现场未配备安全管理人员,危险作业未设置安全监护人,事发时该岗位只有宋某斌一人独自作业,违反了《安全生产法》第四十条和劳务分包安全生产责任书第2.8条的规定;三是未向劳务人员配发必要的安全防护用品,违反了《安全生产法》第四十二条的规定。
    该公司对这起事故的发生负有责任,建议由市应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定处以罚款。
    (二)对事故有关人员的责任认定及处理
    1.宋某斌,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司阅江城棚户区改造项目(一期)二标段工程A7﹟楼专职塔吊司机,安全意识淡薄,身背暖风机及工具袋,脚穿非防滑旅游鞋,未使用个人防护用品用具,未按规定落实安全防护措施,身体失稳从塔吊爬梯上坠落身亡。对这起事故的发生负有直接责任,鉴于其本人在事故中致死,不予追究责任。
    2.孙某国,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司施工队塔吊班班长,做为宋某斌的直接管理者,事发当日未到达施工现场,未能对宋某斌进行岗前班组级安全教育并检查装束情况,对此负有管理责任,建议公司对其先行撤职,并按公司内部管理规定严肃处理,处理结果报市应急管理局和市住建局备案。
    3.吴某安,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司施工队工长,负责阅江城棚户区改造项目(一期)二标段A3﹟和A7﹟楼现场施工工作,对宋某斌岗前安全教育不规范(口头叮嘱),装束检查不细致(未能发现并提醒更换防滑鞋),危险作业没有设置安全监护人,对此负有责任。建议由公司对其先行撤职,并按公司内部管理规定严肃处理,处理结果报市应急管理局和市住建局备案。
    4.李某山,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司施工队负责人,督促安全检查和安全教育工作不力,劳动防护用品配备不齐全、配发不及时,对此负有主要管理责任。建议由公司按内部管理规定严肃处理,处理结果报市应急管理局和市住建局备案。
    5.杜某艳,黑龙江牡安建设集团劳务有限公司经理,负责公司全面工作。做为企业主要负责人,安全履职不到位。没有认真实施本单位安全生产教育和培训计划;督促、检查本单位安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定处以罚款。  
    6.金某哲,牡丹江市城投建设工程有限公司工程部副部长,负责施工工地安全工作,安全管理不到位,对施工作业人员岗位安全教育工作检查督促不力。其本人对上述问题负有管理责任,建议按公司内部管理规定处理,处理结果报市应急管理局和市住建局备案。
    7.王某龙,牡丹江市城投建设工程有限公司驻阅江城棚户区改造项目(一期)二标段项目部项目经理,负责二标段施工全面工作。做为项目施工安全生产第一责任人,安全管理不到位,对复工准备阶段现场风险辨识不足,没有针对塔吊试运行等危险作业制定和实施有针对性的安全技术措施,对劳务分包单位协调管理不到位。其本人对上述问题负有领导责任,建议由公司按内部管理规定严肃处理,处理结果报市应急管理局和市住建局备案。
    四、整改措施
    (一)黑龙江牡安建设集团劳务有限公司要认真落实企业安全生产主体责任,严格遵守工程建设安全生产有关管理规定,全面排查治理安全生产隐患。一是加强班组岗前安全教育,告知安全注意事项,并做好记录。务必使从业人员掌握安全操作技能,了解事故应急处理措施,提高安全意识和紧急避险能力。二是施工现场要配备安全管理人员,从事危险、高处作业时必须专门设置安全监护人,严格执行安全施工方案和安全技术措施。三是必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。涉及攀爬登高作业时要配发安全帽、防滑鞋、防滑手套等劳动防护用品,确保装束整齐、安全适用。
    (二)牡丹江市城投建设工程有限公司要严格遵守《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定,严格落实对劳务分包单位的安全管理责任,加强对劳务分包单位安全生产工作统一协调、管理,及时消除事故隐患。组织开展复工准备阶段风险辨识、风险研判工作,强化对塔吊试运行等危险作业严格管理,制定和实施有针对性的安全技术措施,确保施工安全。
 
                 市政府“4.5”事故调查组
                       2020年5月20日
 

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